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Ultimo aggiornamento
15/06/2015
Camper

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Compilare con la maggior attenzione possibile tutti i campi di questo modulo per ottenere il prodotto più adeguato alle tue esigenze assicurative, anche ai sensi dell'art. 52 del Regolamento n. 5 dell'ISVAP.

Un nostro responsabile provvederà ad analizzare la richiesta e risponderà nel più breve tempo possibile in ottemperanza alle disposizioni dell'art. 131 del D.Lgs. n. 209 del 7 Settembre 2005.
Dati Proprietario 
Tipologia (*)
Codice Fiscale o Partita I.V.A. (*)
Cognome (*)
Nome (*)
Indirizzo (*)
C.A.P. (*)
  
Città (*)
Provincia (*)
Telefono
Indirizzo E-Mail (*)
 Indirizzo E-Mail sul quale riceverete conferma e preventivo relativo alla Vostra richiesta.
Professione (*)
No Si  
Figli Minorenni (*)
Figli Maggiorenni (*)
Stato Civile (*)
Data rilascio patente
  /     /  
Il conducente abituale coincide con il proprietario (*) Si No
Data decorrenza polizza (*)
Convenzioni
Frazionamento Annuale (12 mesi)
Frazionamento Semestrale (6 mesi)
Data scadenza polizza (*)

Dati Motivo Assunzione 
Scadenza Attestato di Rischio (*)

Targa Attestato (*)

Comp. Prov. (*)

CL Assegnazione CU (*)
Attestato di rischio
Prima immatricolazione
da quanti anni (*)
 
Prima assicurazione dopo
voltura al P.R.A.
Legge Bersani come da
attestato di rischio
Altri motivi
 
 Sinistri   2018   2017   2016   2015   2014   2013 
 A cose
 A persone
 Pagati

Dati Veicolo 
Uso Veicolo (*)
 
Marca (*)
Modello (*)
Allestimento (*)
Data Immatricolazione (*)
Targa (*)
Valore Commerciale (*)
Alimentazione (*)
  Q.li a Pieno Carico (*)

Dati Garanzie Richieste 
 Massimale RC (*)
Massimale  
 Rinuncia alla Rivalsa
 I/F Completo  Guida Esclusiva  Complementari
 Cristalli  Eventi Naturali  Atti Vandalici
 KASCO  Collisione  Infortuni Conducente
 Assistenza  Tutela Giudiziaria  Altre Garanzie
Note
(*) i campi contrassegnati sono obbligatori.
Dichiaro di avere scaricato, letto e approvato l'informativa precontrattuale 7A e 7B.
Acconsento all'utilizzo dei miei dati personali. Per maggiori informazioni, fai click qui. I suoi dati saranno trattati da AUTOMOBILE CONSULTING INTERNATIONAL 2000 Snc nel rispetto della legge 196/2003 esclusivamente per l'invio di materiale informativo, promozionale e commerciale relativo alle richieste effettuate On-Line.

Le ricordiamo inoltre che ai sensi dell'Art. 13 della stessa legge potrà, in ogni momento consultare, modificare, opporsi o far cancellare i suoi dati, scrivendo a: AUTOMOBILE CONSULTING INTERNATIONAL 2000 Snc - Via di Torrenova, 118/a -  00133 Roma (Roma).

 

 

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